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LA SECHERESSE BUCCALE

ou "syndrome sec"


LE SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN

Henrik SJÖGREN

LE SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN

            

Le Manuel Merck de diagnostic et thérapeutique propose la définition suivante :


Affection inflammatoire systémique chronique, d’étiologie inconnue, caractérisée par une sécheresse de la bouche, des yeux et des muqueuses, souvent associée à des troubles rhumatologiques avec manifestations auto-immunes (par exemple polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie et lupus érythémateux disséminé) et infiltration lymphocytaire des tissus touchés. Une corrélation a été retrouvée entre l’antigène HLA-DR3 et le syndrome de Gougerot-Sjögren primaire (non associé à une connectivite). Le syndrome de Gougerot-Sjögren est plus fréquent que le lupus mais moins que la polyarthrite rhumatoïde.


Clinique :


            Certains patients ne présentent que la sécheresse oculaire et buccale è Syndrome sec, ou syndrome de Gougerot-Sjögren primaire. Chez d’autres patients il a une connectivite, c’est-à-dire une atteinte du tissu conjonctif associée au syndrome sec, celui-ci est donc dit secondaire.


            Tout commence par une sensation de sécheresse buccale et/ou oculaire, d’abord discrète puis de plus en plus gênante. Après avoir éliminé toute cause de sécheresse buccale, l’association de la sécheresse oculaire oblige à rechercher la présence d’un vrai syndrome de Gougerot. Il y a d’abord une série d’examens et de tests qui permettent d’objectiver les deux sécheresses.

Sécheresse buccale:


  


Les conséquences buccales de la sécheresse sont redoutables : gingivite ulcéreuse, précédée et accompagnée de brûlure, caries dentaires, lithiases salivaires, dysgueusies, gêne à la phonation, à la mastication et à la déglutition, etc...

            

Sécheresse oculaire:


Test de SCHIERMER : il  consiste à mesurer la sécrétion lacrymale au moyen de bandelettes de papier absorbant, par comparaison avec la mesure chez un sujet « normal ». Un adulte jeune « imbibe » normalement 15 mm de papier en 5 minutes. Mais le vieillard n'imbibe que 10 mm en 5 minutes. Dans le Gougerot, la plupart des patients ont une imbibition < 5 mm/5 minutes. Mais il existe environ 15% de « faux positifs ».


Test au rose Bengale : l'hyposécrétion lacrymale entraîne des microlésions de la cornée que le collyre au rose Bengale permet de montrer et de mesurer l'étendue de la kératoconjonctivite.


            Au début le patient commence par ressentir une sensation de brûlure et d'irritation, suivie de photophobie de plus en plus intense, de blépharospasme. A un stade plus avancé, une kératinisation de la surface du globe oculaire survient, associée souvent à une déformation des culs-de-sac conjonctivaux. Plus tard surviennent des ulcérations suivies de cicatrisations de la cornée. Le tout pouvant aboutir à un déficit visuel.

Henri GOUGEROT

(1881-1955)

La sécheresse buccale pose plus de problème qu’il n’y paraît car il faut distinguer la sensation de sécheresse ressentie par le patient et la vraie sécheresse objectivée par des tests qui mesurent le flux salivaire. Ensuite, il existe différents paliers depuis une banale hyposialie et une vraie xérostomie ou asialie. Enfin se pose le problème du diagnostic étiologique et de l’existence éventuelle d’un syndrome de Gougerot-Sjögren qu’il convient de préciser d’une manière objective. Pour mémoire, rappelons quelques définitions :


  


            Le volume de la salive sécrétée chaque jour varie entre 0,5 et 1,5 l. Cet écart du simple au triple provient essentiellement des difficultés techniques pour apprécier et mesurer exactement le flux salivaire.


            DECHAUME rappelle que la première observation de xérostomie a été publiée en 1875 par un certain SAVA HUTCHINSON, qui a décrit par la suite les conséquences bucco-dentaires de la syphilis, signala en 1888 la possible association de la xérostomie et d’un lupus érythémateux disséminé, avant donc que l’on ne connût les maladies auto-immunes. C’est en 1925 que GOUGEROT montra que le tarissement salivaire pouvait concerner également d’autres muqueuses, notamment celles des yeux. Il décrivait ainsi le syndrome qui porte son nom : « Insuffisance progressive et atrophie des glandes salivaires et muqueuses de la bouche, des conjonctives et parfois des muqueuses nasale, laryngée et vulvaire ». Ensuite, en 1927, un dénommé HOUWERS signala la fréquence de l’association d’une polyarthrite chronique à la xérostomie et à xérophtalmie.  Enfin, SJÖGREN réunit en 1933 tous ces éléments en un seul syndrome : polyarthrite, kérato-conjonctivite sèche, xérostomie, atteinte parotidienne. Mais c’est relativement récemment que l’on classe ce syndrome dans la cadre générique des collagénoses.

"C'est quoi une maladie auto-immune" ?

Jenny VALLADEAU

INSERM U0052 LYON

Que faire face à un patient qui se plaint de sécheresse buccale ? Tout d’abord rechercher une cause ou une explication rationnelle !


            Il faut d’abord confirmer le diagnostic, ce qui suppose l’élimination de causes apparentes que l’on pourra peut-être supprimer. Par exemple :


  


            Mais la principale cause de la xérostomie est le syndrome de Gougerot-Sjögren, qui mérite donc une étude particulière.

 

Les manifestations articulaires :


            Au début, le tableau clinique peut laisser penser à un rhumatisme articulaire aiguë, évoluant par poussées, entraînant des douleurs dans plusieurs articulations. Progressivement, le tableau de la polyarthrite rhumatoïde se constitue, que l’on peut confirmer par la présence d’anticorps spécifiques.


Les manifestations associées :


            Les autres muqueuses peuvent être concernées successivement :

  


            Enfin 20% des malades présentent une acidose tubulaire rénale. La glomérulonéphrite est rare mais la néphrite interstitielle est fréquente. L’incidence des lymphomes est multipliée par 44 chez les patients atteints d’un syndrome de Gougerot qui sont également exposés à la macroglobulinémie de Waldenström ( Syndrome lymphoprolifératif chronique caractérisé par l’existence dans le sang d’une immunoglobuline (type IgM), associé à un syndrome hémorragique diffus, une hépatomégalie, une splénomégalie, une poly-adénopathie et une infiltration lymphoplasmocytaire dans le foie, la rate, les ganglions et la moelle.)


Pronostic et évolution :


            Comme souvent, on constate des degrés dans l’atteinte. Certains patients se plaignent uniquement d’une sécheresse buccale et oculaire, l’atteinte articulaire venant plus tard. D’autres au contraire constatent d’abord les douleurs articulaires et secondairement la sécheresse. De toute façon, la maladie évolue pendant des années, insidieusement ou par poussées. Dans la plupart des cas, l’évolution reste bénigne, les patients sont seulement gênés par la sécheresse buccale et oculaire, ce qui n’est certes pas agréable.


Dans d’autres cas, le pronostic est défavorisé par la présence d’autres atteintes auto-immunes : association par exemple d’un lupus érythémateux disséminé, d’une sclérodermie, d’une hépatite ou d’une cirrhose, ou encore d’une pancréatite.


Trois sortes de complications sont possibles :

  



Le traitement en médecine classique :


            Que ce soit un vrai syndrome de Gougerot ou une sécheresse buccale iatrogène, il faut éliminer systématiquement les médicaments chimiques tels que les neuroleptiques (Nozinan, Largactil, Melleril....) , les antidépresseurs (Anafranil, Tofranil....), les atropiniques, les opiacés, bref tous médicaments susceptibles d’entraîner une sécheresse buccale et/ou oculaire. Mais le sevrage pose un problème complexe et doit être conduit avec précaution.


L’hyposialie :


Les sialogogues sont utiles et souvent indispensables même pendant un traitement homéopathique, du moins en attendant les résultats :


Artisial : mélange de chlorures de potassium, de sodium, de magnésieum, de calcium, de phosphate disodique et monopotassique, à raison de 6 à 8 pulvérisations par jour.

Sulfarlem (anétholtrithione): 3 comprimés par jour 

Syaline-spray : 6 à 8 pulvérisations par jour.       

Teinture de Jaborandi : X gouttes avant les repas.


La sécheresse oculaire :


            Il existe de nombreuses préparations de larmes artificielles (Contractol, Dialens, Dulcilarmes, Gel-larmes, Hydralarm, Lacrigel, ....). Ce traitement local doit être poursuivi aussi longtemps que nécessaire, parfois à vie.


Le traitement de fond :


            Il est assez décevant. La corticothérapie est pratiquement la seule utilisée, avec les conséquences habituelles et la reprise de l’évolution dès son arrêt. Les immunosuppresseurs doivent être proscrits à cause du risque de transformation lymphomateuse (risque multiplié par 2).

APPORT DE

L'HOMEOPATHIE

Il est bien évident, mais les évidences méritent parfois être rappelées, que le praticien homéopathe ne peut s’exonérer de la nécessité d’un diagnostic précis. Car ce dernier conditionne le choix de la thérapeutique appropriée pour un cas clinique précis. D’autre part, la limite des possibilités thérapeutiques de l’homéopathie est fixée par l’irréversibilité des processus pathologiques.


            Ainsi, si un syndrome de Gougerot est diagnostiqué et si les glandes exocrines sont sclérosées au delà de toute réversibilité, le traitement homéopathique ne pourra pas être entrepris, ou alors et tout au plus pour tenter de solliciter les dernières possibilités réactionnelles du patient, en le prévenant de ne pas attendre de miracle. Les larmes et la salive artificielles resteront la seule solution.


            Mais l’expérience montre qu’il est utile d’entreprendre un traitement homéopathique de fond, même si les éléments objectifs du diagnostic ne laissent aucun espoir, car l’appréciation clinique de la sclérose n’est pas fiable à 100%.


            Enfin, il faut rappeler que le syndrome de Gougerot déborde le cadre étroit de la cavité buccale et par conséquent, son traitement relève de la responsabilité du médecin. Le chirurgien-dentiste ne peut entreprendre celui de la sécheresse buccale lorsque celle-ci n’est pas l’un des éléments d’une maladie générale. Cependant, dentiste et médecin se doivent de collaborer lorsque l’intérêt du patient trouve son compte. Notre attitude personnelle tient compte de ces impératifs.


            Lorsqu’un patient nous consulte pour une sécheresse buccale et même si celle-ci fait partie du syndrome de Gougerot, nous recherchons le ou les médicaments indiqués par la répertorisation des signes buccaux.  Aujourd’hui, les répertoires informatisés permettent des recherches successives en un minimum de temps. Il est possible par exemple de valoriser dans un premier temps les signes psychiques et généraux pour avoir une première liste de « remèdes de fond », puis ajouter les signes locaux pour déterminer le seul remède de fond possible s’il en existe un seul qui présente tous les signes du patient, ce qui est l’idéal . Ou bien on peut rechercher les remèdes de fond possibles, choisir celui qui convient le mieux à un patient donné et compléter son action par un ou plusieurs médicaments choisis sur les seuls signes locaux.

ETUDE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS

Arsenicum album

Natrum muriaticum

Sepia

NATRUM MURIATICUM


            Autre médicament parmi les plus importants du syndrome de Gougerot avec son complémentaire SEPIA. Cela s’explique par le rôle physiologique du chlorure de sodium au niveau de toutes les cellules dans le réglage de la pression osmotique et des échanges métaboliques.  En cas de perturbation, il y a déshydratation que l’on retrouve à tous les niveaux et en particulier :


  


            NATRUM MURIATICUM est prescrit surtout sur un ensemble de signes psychiques et généraux qui traduisent une hypersensibilité, une fatigabilité et une instabilité :


  


            Voilà donc un ensemble de signes locaux, inscrits dans un contexte général assez bien délimité, qui fait de NATRUM MURIATICUM un médicament bien plus souvent indiqué chez l’adulte qu’on ne l’écrit ça et là. De nombreux signes, notamment psychiques, annoncent SEPIA, d’autres, toujours psychiques, évoquent STAPHYSAGRIA, remède par excellence de  troubles psycho-somatiques.

 


SEPIA


            Ce médicament d’origine animale (rappelons que l’encre de seiche contient du chlorure de sodium, entre autres composants) constitue souvent une étape d’aggravation par rapport au précédent et l’on peut résumer ainsi ses grandes caractéristiques :


Dépression mentale et physique, avec tristesse, mauvaise humeur et irritabilité (bruit, musique, contradiction, consolation,...), découragement, besoin de solitude et aversion pour la société (et en même temps peur de la solitude !) et indifférence à tout et à tous, notamment vis-à-vis de sa propre famille et de ses enfants...


  


            Dans ce contexte fait de dépression, de congestion veineuse (surtout portale), d’insuffisance hépatique et digestive, de ptôses (estomac, utérus particulièrement), SEPIA peut être un remède, sans doute l’un des plus importants du syndrome de Gougerot et plus précisément chez une femme au cours de sa ménopause ou après. Mais et curieusement : les matières médicales sont discrètes, voire muettes, sur la sécheresse buccale et oculaire. Alors que KENT précise dans son Répertoire la sécheresse buccale au degré fort et la sécheresse oculaire au degré moyen, il n’en parle pas dans sa matière médicale, et les autres auteurs non plus. Par ailleurs, il existe de nombreux signes articulaires pour justifier son indication dans le syndrome de Gougerot : dorsalgies avec sensation de faiblesse, douleurs tiraillantes convergeant vers la bas du dos, faiblesse des articulations, craquements au niveau des genoux et des chevilles, etc...


            Enfin, lorsque l’on sélectionne les 5 symptômes suivants dans AIDE-HOMEO (version corrigée par nous) = Bouche/sèche + Articulations/douleurs + Nez/sec + Vagin/sec + Yeux/secs, l’ordinateur fait « sortir » 5 médicaments = LYCOPODIUM, BELLADONA, SEPIA, PULSATILLA et BERBERIS.

  

ARSENICUM ALBUM

 

            C’est sans doute l’un des principaux remèdes du syndrome de Gougerot-Sjögren car on retrouve dans sa matière médicale pratiquement tous les signes à des degrés forts ou moyens.


            D’abord les signes locaux qui motivent la consultation :


  



            Le contexte général est bien connu. Il s’agit le plus souvent d’un patient amaigri, asthénique, agité, faible, avec des traits tirés, une face pâle, anxieuse et maladive, au teint terreux, avec des poches sous les yeux. Ce patient est frileux amélioré par la chaleur  mais a besoin d’air frais.


            Le comportement est également bien connu. C’est un patient agité psychiquement du fait d’une grande anxiété qui peut lui faire penser qu’il est atteint d’un mal incurable, d’où le désespoir et l’agitation, suivie rapidement d’une prostration par asthénie. C’est le plus souvent un patient tatillon, méticuleux, ordonné, égoïste et méchant avec son entourage, maniaque pour des riens, avare, irritable ou irascible, ayant de nombreuses peurs.


            Très souvent, ces patients atteints de mille petits troubles prennent de très nombreux médicaments chimiques parmi lesquels certains ont un effet secondaire comme la sécheresse des muqueuses. Mais ceci n’est pas l’apanage exclusif d’ARSENICUM ALBUM !


ARSENICUM SULFURATUM FLAVUM : orpiment ou sulfure jaune d’arsenic


            C’est un « petit » médicament mais on trouve dans sa courte matière médicale une partie des signes du syndrome de Gougerot = sécheresse buccale au degré fort, douleurs rhumatismales. Il manque les signes oculaires. Il peut donc compléter ARSENICUM ALBUM par exemple en donnant celui-ci deux à trois fois par semaine en moyenne ou haute dilution, et le second en 4 ou 5 CH une à deux fois par jour.

Trois commentaires d' Alain HORVILLEUR sur les trois médicaments précédents :

LYCOPODIUM


            Les spores du pied de loup ont montré lors de leur pathogénésie, puis en clinique et en thérapeutique une action prépondérante sur le foie et l’appareil digestif = cible privilégiée qui explique que les signes à ce niveau sont obligatoires, mais ils apparaissent progressivement, atteignant la nutrition générale.


            Ce qui frappe lors du premier contact, c’est le contraste entre la vivacité intellectuelle et l’impression de fatigue physique, du moins dans un premier temps car ce sujet peut offrir l’aspect d’une loque sénile précoce.


Les troubles hépato-digestifs dominent et précèdent tous les autres :


  


            Ensuite, il est indispensable de retrouver quelques signes psychiques

 


            Voici donc quelques signes caractéristiques  de LYCOPODIUM, même si le tableau mériterait d’être complété. Le syndrome de Gougerot s’exprime à l’évidence :


  


            Si LYCOPODIUM est décrit ici à très grands traits, il faut se souvenir qu’il est l’un des polychrestes les plus importants, qu’il correspond à des troubles nutritionnels plus ou moins graves liés à une insuffisance hépatique le plus souvent acquise par un mode de vie défavorable et à un blocage progressif des émonctoires (intestin, rein, peau, muqueuses). On reconnaît là à l’évidence la mode psorique. C’est justement l’état des émonctoires qui conditionne sa prescription, qui peut être délicate et doit être souvent préparée par des complémentaires à visée émonctoriale.


Commentaire d'Alain HORVILLEUR :




PULSATILLA


            Remède végétal ayant une action profonde surtout sur le système veineux périphérique (congestion à tous les niveaux dont le petit bassin et le système porte) et sur les muqueuses (inflammations subaiguës ou torpides avec des écoulements épais et non irritants), il peut être indiqué dans le syndrome de Gougerot car sa matière médicale réunit les signes suivants :


  


            PULSATILLA convient à des troubles relevant du mode tuberculinique lorsque la circulation veineuse se trouve congestionnée (peut-être par des déchets résultant de destructions cellulaires du fait de la déshydratation et de la déminéralisation des cellules).


            Le sujet PULSATILLA ne supporte pas la chaleur, surtout confinée, a besoin d’air frais même si cela le fait frissonner. La grande caractéristique de ce médicament est l’extrême variabilité des symptômes, quels qu’ils soient, dont les douleurs qui sont erratiques, changeantes, à début et fin brusques. Mais le psychisme est encore plus caractéristique = sujet « dépendant », recherchant l’amitié, l’affection, l’attention, souffrant en cas de manque, confiant et vite déçu, très émotif, larmoyant puis souriant, doux mais irritable, pouvant être agressif en cas de déception, amélioré par la consolation (au contraire de Natrum muriaticum et de Sepia).


Commentaire d'Alain HORVILLEUR :

SULFUR


            On peut affirmer sans risque d’être démenti que SULFUR peut être cité dans toutes les pathologies tant est vaste et étendue sa pathogénésie. Tous les tissus sont concernés par l’action métabolique ou toxique du soufre. Cela n’autorise pas à le prescrire systématiquement sans individualisation !


            C’est un remède de fond du syndrome de Gougerot ou même d’une banale sécheresse buccale. Cette dernière est citée au degré fort dans le Répertoire de Kent. Elle est souvent associée à une sensation de brûlure avec soif.


            Nous n’en dirons pas grand chose parce que c’est un médicament trop connu. Rappelons seulement que c’est le principal médicament de fond du mode réactionnel psorique dans sa phase sthénique, celle des éliminations centrifuges, périodiques, salutaires et alternantes. On peut le voir indiqué dans de nombreuses maladies auto-immunes comme l’aphtose buccale, la maladie de Behçet, l’anémie de Biermer, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie, le pemphigus ou la maladie de Duhring-Brocq.



CALCAREA CARBONICA


            Ce médicament dit « constitutionnel » est également indiqué dans la plupart des maladies auto-immunes. Et donc dans le syndrome de Gougerot. On ne dira ici que peu de choses, en rappelant seulement sa tendance au ralentissement métabolique, à l’obésité, aux troubles digestifs, sa mauvaise résistance aux infections dues souvent au froid humide, sa fatigabilité, etc...


            C’est bien davantage sur les signes psychiques et généraux qu’il sera prescrit comme remède de fond d’un syndrome de Gougerot chez les patients répondant à la similitude et réagissant un temps sur le mode psorique puis précocement sur le mode sycotique.


ÿ


            Il est possible de décrire plusieurs autres médicaments mais la présente étude ne peut prétendre à l’exhaustivité. Voici ce que donne la répertorisation si l’on sélectionne les trois signes principaux du syndrome de Gougerot, en omettant les médicaments décrits plus haut.


 

NATRUM SULFURICUM


            Le sulfate de soude joue un rôle presque aussi important que le chlorure de sodium dans le métabolisme de l’eau, la pression osmotique des cellules et les échanges cellulaires, mais en cas de perturbation, l’effet est contraire = à la déshydratation du chlorure de sodium s’oppose l’imbibition et la rétention d’eau dans les espaces cellulaires. C’est pour cette raison que NATRUM SULFURICUM se trouve placé en tête des médicaments du mode sycotique dans sa phase dite « hydrogénoïde ». Il est donc logique de retrouver chez les patients l’aggravation par l’humidité sous toutes ses formes, de nombreux troubles déclenchés et aggravés par l’humidité et le froid humide, y compris le comportement psychologique. A cette circonstance étiologique s’ajoute les conséquences du traumatisme crânien.

 


            Les signes du syndrome de Gougerot sont réunis dans la matière médicale de ce médicament :



Sécheresse de la bouche avec sensation de brûlure.

Sécheresse oculaire avec conjonctivite et blépharite = paupières rouges, enflées, brûlantes, collées, larmoiement et photophobie intense.

Nombreux troubles articulaires influencés par le froid humide.


            Bien entendu, ces signes correspondant au syndrome de Gougerot ne sont pas les seuls. Mais le plus intéressant avec ce médicament, c’est la progressivité de l’apparition des troubles, progressivité que l’on retrouve certes dans d’autres médicaments. Imaginons plusieurs cas.


  

  


Penser à des complémentaires pour avoir une action plus efficace dans ces cas qui deviennent résistants aux traitements comme RHUS TOXICODENDRON qui présente une sécheresse buccale au degré fort, une sécheresse oculaire au degré moyen et des douleurs articulaires au degré fort, très nettement influencées par le froid humide. Ou encore RHODODENDRON qui est indiqué au degré moyen pour la sécheresse buccale et oculaire, ainsi que pour les douleurs articulaires elles-aussi influencées par le froid humide.



  


            Avec le ralentissement des échanges intercellulaires du fait de la rétention d’eau, les éléments de la réponse immunitaire sont immobilisés dans les espaces péricellulaires, expliquant la torpidité des inflammations qui traînent et récidivent, qui ne cèdent pas facilement aux traitements. Cela explique également la tendance aux mycoses et aux infections itératives de pratiquement toutes les muqueuses. On retrouve cela dans THUYA ou MEDORRHINUM. Les médicaments du mode sycotique sont souvent impliqués dans les maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, le pemphigus, etc...

Une étude intéressante sur

le syndrome de Gougerot (au format pdf)